504.“鬼”村

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503已经改完，但解封需要到明天中午~
　　
　　（今天的第一部分是输血指南）
　　
　　2006年美国麻醉医师联合会(asa)输血指南是美国麻醉医师联合会以1995年《成分输血指南》为基础，分析近期的大量相关文献制订的。
　　
　　本指南旨在帮助临床医生科学合理用血、保证临床用血的质量和安全。与1995年指南相比，本指南中增添了很多新的输血技术，输血规范更加科学合理。
　　
　　本指南应用对象是手术病人或因有创操作而大量出血的病人，包括：(1)体外循环或心脏手术、急诊、产科、器官移植以及非心脏大手术病人；(2)血液病及获得性凝血功能障碍继发大出血病人；(3)危重病人；(4)拒绝输血病人。
　　
　　1术前评估
　　
　　1.1病史回顾包括先天性或获得性疾病，如ⅷ因子缺乏、镰状细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜和肝病等。
　　
　　1.2病人本人或其亲属述说是否存在相关危险因素1)器官缺血如心肺疾病，可影响红细胞转运;(2)凝血功能障碍如应用华法林、氯吡格雷和阿司匹林，可影响非红细胞成分的转运；(3)是否应用维生素及中草药；(4)是否用过抑肽酶等药物(再次应用可能引起过敏反应)。
　　
　　1.3实验室检查包括血红蛋白、红细胞压积和凝血测定，可估测输血需求和大量失血可能。如存在凝血功能障碍还应进一步评估相关实验室检查结果。
　　
　　1.4告知病人输血利弊
　　
　　2术前准备
　　
　　2.1调整或终止抗凝治疗择期手术前停用抗凝药物(如华法林、氯吡格雷和阿司匹林)，手术延期至抗凝药作用消失。氯吡格雷、阿司匹林作用时间大约1周。华法林作用持续几天，逆转药物有维生素k、凝血酶原复合物、重组活化ⅶ因子和新鲜冰冻血浆。改变抗凝状态减少血栓形成会同时增加失血，应权衡利弊。
　　
　　2.2预防性应用药物术前应用抗纤溶药物(如抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲环酸)可改善凝血功能，减少手术失血。但是应用抗纤溶药物应考虑到潜在的不良预后，如移植物血栓形成或栓塞以及罕见的大块血栓形成。而再次应用抑肽酶可能引起严重的过敏反应。抗纤溶药物适用于大量失血病人，但是不应作为常规治疗。术前应用促红细胞生成素可避免或减少特殊人群(如肾功能不全、慢性病贫血或拒绝输血病人)的异体血输入。但促红细胞生成素价格昂
　　
　　贵，而且起效慢，使血红蛋白浓度明显增加需要几周时间。
　　
　　2.3术前收集自体血在需要时回输收集的自体血，可减少或避免异体血输入。但这样可引起术前贫血，并使术中自体血或异体血需要量增加，费用也相应增加，其可行性尚待探讨。
　　
　　2.4预计出血量大而须输血时应确保病人及时获得血液和血液成分。
　　
　　3术中术后失血和输血的管理
　　
　　3.1红细胞输入
　　
　　3.1.1监测失血量定时观察术野，与术者沟通，及时发现弥漫性微血管出血(凝血功能障碍)。应用常规方法计算失血量(如统计吸引器吸引血液量和纱布吸血量)。
　　
　　3.1.2监测重要器官灌注和氧合常规监测包括血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图。必要时应用特殊监测，如超声心动图、混合静脉血氧饱和度和血气分析。
　　
　　3.1.3监测血红蛋白或红细胞压积大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。血红蛋白<60g/l，特别是急性贫血须输入红细胞。血红蛋白>100g/l通常无须输入红细胞。血红蛋白60~100g/l是否须输血应根据是否存在进行**官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。
　　
　　3.1.4异体红细胞或自体血输入在输红细胞之前先应用晶体或胶体维持充分的血管内容量和血压，再输入足量的红细胞维持器官灌注。如果需要输入自体血，急性等容血液稀释和术中(或术后)红细胞回输是较好的选择，可减少异体血输入量。
　　
　　3.2凝血功能障碍的处理
　　
　　3.2.1观察术野和凝血功能检查麻醉医生和手术医生都应该观察术野是否发生弥漫性微血管出血(凝血功能障碍)。还应观察吸引罐、手术纱布和引流量。凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(pt)、国际标准化比值(inr)和活化部分凝血活酶时间(aptt)，还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、d-二聚体和凝血酶时间。
　　
　　3.2.2输入血小板在输血小板之前如果有条件应做血小板计数测定。可疑血小板功能障碍(应用抗血小板药物，体外循环等)应作血小板功能测定。如血小板功能正常，血小板计数>100×109/l，无须输血小板。大量出血病人血小板计数<50×109/l是输血小板的绝对指征。血小板计数(50~100)×109/l，是否需要输血小板应根据潜在的血小板功能障碍、预计或进行性出血、狭窄腔隙(如大脑和眼)出血等危险因素而定。已知或可疑血小板功能障碍和微血管出血，即使血小板计数正常，也是输血小板的指征。但如果血小板减少症是由于血小板破坏增多(如肝素引发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜、血栓形成性血小板减少性紫癜)，预防性输入血小板无效。
　　
　　3.2.3输入新鲜冰冻血浆出血病人在输注前如果有条件应行凝血功能监测(pt、inr和aptt)。如果pt、inr和aptt正常，无须输新鲜冰冻血浆。输新鲜冰冻血浆的指征
　　
　　包括：(1)pt超过正常值1.5倍，或inr>2.0，或aptt超过正常值2倍，输新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能障碍；(2)病人输血量超过自身血容量(大约70ml/kg)，继发凝血因子缺乏，而又不能及时监测pt、inr和aptt，输新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能障碍;(3)紧急逆转华法林作用；(4)已知凝血因子缺乏而又不能获得特异的凝血因子；(5)肝素抵抗(抗凝血酶ⅲ缺乏)。
　　
　　3.2.4输入冷沉淀出血病人在输冷沉淀前如果有条件应测定纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原>1.5g/l无须输冷沉淀。输冷沉淀的指征包括：(1)弥漫性微血管出血，纤维蛋白原<0.8~1.0g/l；(2)大量输血病人不能及时监测纤维蛋白原浓度，输冷沉淀以纠正弥漫性微血管出血；(3)先天性纤维蛋白原缺乏病人。此外，纤维蛋白原浓度1•0~1•5g/l时是否需要治疗应根据潜在或进行性出血、狭窄腔隙(如大脑、眼)出血等危险因素而定。血友病出血病人须用特异浓缩物治疗，如不能获得特异浓缩物，则输冷沉淀。每单位新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原2~4g/l。因此每单位新鲜冰冻血浆提供纤维蛋白原量相当于2单位冷沉淀。

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